Derecho & Sociedad
Por: Genival Veloso de França
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Resumen:
El autor trata del certificado médico, en lo que respecta a su concepto, sus propósitos y sus límites. Con relación a su contenido y la veracidad del mismo, se dice que el certificado puede ser idóneo, de favor, imprudente y falso. Establece diferencias entre la falsedad material y la falsedad ideológica. Dá énfasis a la importancia de la calidad de la información médica y su contribución con el orden público y el equilibrio social. Llama la atención para la importancia y la exigencia que no puede ser suplida del laudo, valorizando la descripción como su parte más significativa. Refuerza el alcance y los límites del certificado en relación al laudo médico. Conclusiones.
Unitermos: Certificado médico. Certificado de enfermedad. Información médica.
Introducción
El certificado es un instrumento que tiene el propósito de afirmar la veracidad de cierto hecho o la existencia de determinado estado, ocurrencia u obligación. Es un documento destinado a reproducir, con idoneidad, una manifestación específica del pensamiento.
El certificado médico, por su vez, es un relato escrito y simple de una deducción médica y sus complementos. Según Souza Lima, se resume en "la declaración, pura y simple, por escrito, de un hecho médico y sus consecuencias". Tiene el propósito de sintetizar, de una forma objetiva y simple, lo que resultó del examen hecho en un paciente, sugiriendo un estado de sanidad o un estado mórbido, anterior o actual, para para fines de licencia, de dispensa o de justificativa de faltas al servicio, entre otros. Es, así, un documento privado, elaborado sin compromiso anterior e independiente de compromiso legal, proporcionado por cualquier médico que esté en el ejercicio regular de su profesión.
Tan simple y tan falto de formalidades es el certificado médico que se admite que cualquier médico desde que regularmente registrado en el Consejo Regional de Medicina de su jurisdicción, tiene competencia para atestiguar, independientemente de su especialidad, desde que se sienta capacitado para tanto. Esto es lo que manifiesta el Parecer-consulta CFM nº 28/87.
Siempre se elabora de una manera simple, en papel membretado, pudiendo ser usado el propio recetuário o, para quien ejerce la profesión en reparticiones públicas o en entidades privadas, en formularios de la respectiva institución. La mayoría de las veces, a pedido del paciente o de sus representantes legales.
El certificado no tiene una forma definida, aun así debe tener las siguientes partes constitutivas: membrete - donde debe constar la calificación del médico y calificación del interesado – que es siempre el paciente; referencia a la solicitud del interesado; finalidad a que se destina; el hecho médico cuando pedido por el paciente o su responsable, o por justa causa, o por deber legal; sus consecuencias; y local, fecha y firma con el respectivo sello profesional, donde conste el nombre del médico, CPF y número del registro en el Consejo Regional de Medicina de la jurisdicción de su actividad.
La utilidad y la seguridad del certificado están, necesariamente, relacionadas con la certeza de su veracidad. Su naturaleza institucional y su contenido de fe pública realmente son los pre-requisitos de verdad y exactitud que le son inherentes, de ahí la preocupación y el interés que el certificado despierta, como dice Sérgio Ibiapina Ferreira Costa[1]. Y más: "una declaración dudosa tiene, en el campo de las relaciones sociales, el mismo valor de una declaración falsa, exactamente por no imprimir un contenido de certeza a su propio objeto."
El certificado médico con relación a su origen y propósitos puede ser: administrativo, cuando sirve al interés del servicio o del servidor público; judicial, cuando solicitado por la administración de la justicia; oficioso, cuando dado por interés de la personas físicas o jurídicas de derecho privado, para justificar situaciones menos formales, como ausencia de las clases o para liberar a los estudiantes de la práctica de educación física.
Hay un hecho que siempre mereció profundas controversias: es el asunto de la declaración del diagnóstico en los certificados. Unos admiten que siempre debe omitirse para atender a los imperativos dogmáticos que nortean el secreto médico; otros creen innecesario guardar el secreto, principalmente cuando la autoridad administrativa exige el diagnóstico con el propósito de establecer la relación entre los días perdidos y la gravedad de la enfermedad, por ejemplo. Lo cierto es que, en la medida de lo posible, la declaración del diagnóstico debe evitarse en el certificado, a no ser cuado lo permite el Código de Ética Médica: por justa causa, por deber legal o a pedido del paciente o de sus representantes legales.
Con relación a la necesidad de registrar el CID (Código Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte) en los certificados médicos, resultante de la Portaria nº 3.291, del 20 de febrero de 1984, del Ministerio del Bienestar Social, el Consejo Federal de Medicina decidió en los Pareceres-Consulta nº 11/88, 25/88 y 32/90, que el médico sólo puede firmar certificado que revela el diagnóstico, en la forma codificado o no, en las hipótesis referidas en el artículo 102 del Código de Ética Médica (por justa causa, por deber legal o con la autorización del paciente o de sus responsables legales).
Debe entenderse que el certificado es diferente de la declaración. En el certificado, quien lo firma, por tener fe de oficio, prueba, reprueba o comprueba. En la declaración se exige simplemente un informe de testimonio. Nosotros entendemos que, en el área de salud, sólo los profesionales responsables por la elaboración del diagnóstico son competentes para emitir certificados. Los demás pueden declarar el acompañamiento o la ayuda en el tratamiento, lo que no deja, también, de constituirse en una contribución significativa de valor probante.
Hermes Rodrigues de Alcântara[2] clasifica el certificado médico, con relación a su contenido o veracidad, en: idóneo, de favor, imprudente y falso.
Mismo no exigiéndose una cierta formalidad y un compromiso legal de quién lo subscribe – y es, por eso, una pieza meramente informativa y no un elemento final para decidir ventajas y obligaciones -, debe merecer el certificado todos los requisitos de comprobada validad, una vez que ejerce una función del más alto interés social. Queda el médico, por consiguiente, ante el deber de decir la verdad, sopena de infringir dispositivos éticos y legales, ya sea el artículo 110 del Código de Ética Médica, ya sea el crimen de falsedad de certificado médico con infracción al artículo 302 de nuestra legislación penal.
No debe ser recusado "a priori", como ocurre de vez en cuando, pues siempre debe tenerse la presunción de la lisura de quién emite el certificado. Esto no significa, sin embargo, que el certificado sea un hecho conclusivo o consumado, o que no tenga un límite de eficacia en eventualidades, principalmente para las cuales no se destina.
En documentos privados, escritos y firmados, o simplemente firmados, presumense verdaderos en relación al signatário. Cuando hay referencias a que cierto hecho se unió a la ciencia, el documento privado prueba la declaración, pero no el hecho declarado, compitiendo al interesado en su veracidad, la obligación de demostrar el hecho (artículo 368 del Código de Proceso Civil).
El certificado también llamado de complaciente o de favor, viene siendo concedido por algunos profesionales menos responsables y von falta de ciertos compromisos y que buscan, a través de este gesto censurable, una forma de obtener ventajas, sin cualquier respeto al Código de Ética Médica.
Muchos de estos certificados de favor se dan en la intimidad de los consultorios o de las clínicas privadas, teniendo como propósito agradar al cliente y ampliar, por la simpatía, los horizontes de la clientela.
Ya el certificado imprudente, es casi siempre el que se da de una manera inconsecuente, insensata y inoportuna, a favor dee un tercero, teniendo sólo el crédito de la palabra de quién lo pide
El certificado falso sería aquel dado cuando se sabe sobre su uso impropio y delictivo, teniendo, pues, carácter doloso. Si es un hecho que algunos médicos se resisten, es igualmente cierto, también, que en algunos casos, el profesional es inducido por asuntos de amistad o de parentesco, y así, sin un análisis más acurado, dá un certificado de favor o falso, aun cuando su Código de Ética diga que la tal actitud es ilícita y el Código Penal la vea como infracción castigable. Tales sanciones son justas sólo porquanto el Estado tiene el derecho de resguardar el bien jurídico de la fe pública, cuyo propósito siempre es proteger una verdad.
La falsedad del certificado médico está en su falsedad ideológica. El fraude está en su substancia, en su contenido. Su irregularidad, por consiguiente, está en su tenor, en su naturaleza intelectual, practicado por un agente especial que es el médico, cuando subvierte el ejercicio regular de un derecho. En su esencia material puede hasta ser correcto, pues fue firmado por alguien habilitado para hacerlo. La falsedad material, apenas, se relaciona con su falsificación cuando, por ejemplo, es emitido por alguien que no posee habilitação legal, ni habilitação del profesional, o sea por alguien que no es médico.
La falsedad puede estar en la existencia o en la inexistência de una enfermedad, en la falsa condición salud, pasada o actual, en un tipo de patología, en la causa mortis y en su agente causador, o en cualquier información de ese tipo que no sea verdad.
Lo que se castiga en esta forma del crimen es tan sólo la inverdad que el certificado pretende demostrar. Y es más: la falsedad puede practicarse tanto en lo que es fundamental, como sobre lo que es secundario, desde que altera en substancia el contenideo del certificado y el juicio que se ha hecho ante el mismo.
Con certeza la liberalidad concedida a este importante y necesario documento es perniciosa para todos: para los médicos, por la quiebra de la credibilidad que ellos atestiguan; a la medicina, por su descrédito entre las cosas serias y útiles, y a la sociedad, por lo que pierde de utilidad en un instrumento de tan significativo y real valor.
Entre los certificados falsos un nuevo tipo aparece: el certificado piadoso o misericordioso. Siempre se solicitan como forma de suavizar un diagnóstico más severo, principalmente cuando se trata de pacientes portadores de enfermedades serias e incurables. Y así, algunos profesionales, atendiendo la solicitación de los parientes, atestiguan enfermedad diversa, siempre de carácter benigno, en la intención de confortar al paciente. Aunque el gesto sea piadoso o misericordioso, el mismo es reprobable.
Estamos de acuerdo con el pensamiento que el médico al conceder un certificado de óbito falso concientemente, alterando así la verdad en el Registro Público, comete el crimen de falsedad ideológica en documento público y no la falsedad de certificado médico, contemplado con pena mucho más grave.
El alcance y límite del certificado respecto al laudo médico
Aun así, con todo el cuidado que uno debe tener por el certificado, es justo decir que él tiene sus límites. La confirmación de una entidad mórbida compleja y multifatorial, algunas aún en el campo de las teorías, no puede ser decidida con tres o cuatro líneas simplistas, lanzadas en un certificado médico cuyo propósito es apenas servir al principio de información en una comprobación de derechos. Por eso es que existen la Juntas Médicas y que estas no están adstritas a los certificados, pudiendo aceptarlos en su todo, o en parte, o, simplemente, no aceptarlos.
Muchas veces, es necesario un laudo bien elaborado, donde esté realzada la descripción la descripción, basada en elementos fisiopatológicos consagrados por la lex artis y en resultados laboratoriales, y donde quede patente en que se apoyó tal o cual afirmativa. Sólo así es posible la declaración del diagnóstico, la evolución del proceso mórbido, la observación debida de los resultados terapéuticos y el pronóstico esperado.
Hoy no se puede aplaudir la idea del "es porque es", ni mucho menos el admitir que alguien pueda e simplemente escudarse por trás de una autoridad que aparente condiciones de siempre hacerse creer y hacer valer sus opiniones.
Es necesario afirmar justificando, mencionar interpretando, describir valorando y decir desmenuzando. Y tal procedimiento es sólo posible en la elaboración de un laudo. En apreciaciones de cierto significado, en que se confronta en un lado un diagnóstico de cierta delicadeza y de otro la defensa y la protección de un derecho propio y legítimo, este justo embate no puede resolverse con la velocidad de un meteoro, a través de la apresurada declaración de un certificado médico. Pero tan sólo por medio de un laudo bien elaborado donde esté realzada la descripción necesaria, basada en elementos fisiopatológicos consagrados por la lex artis, y en resultados laboratoriais, donde quede patente en que datos de apoyó esa afirmación. Sólo así es posible la elaboración del diagnóstico, la evaluación evolutiva del proceso mórbido, la observación debida y necesaria de los resultados terapéuticos y el pronóstico esperado.
Fuera de esta conducta indeclinable es substraer de quién tiene la competencia para decidir las presuposiciones de su soberano convencimiento. Decir, por ejemplo, que alguien es portador de este o de aquel mal, sin describir las particularidades que cada síndrome con sus características, sin la confirmación de los recursos del diagnóstico por imágenes o por los recursos microscópicos de la anatomía patológica, no llevan a nadie a ninguna convicción. Decir, pura y simplemente, que alguien es portador de una enfermedad, sin cualquier justificativa de confirmación semiológica, tampoco contribuye con la búsqueda de la verdad que se quiere revelar.
Una particularidad, bien descrita, técnica y científicamente, tiene el poder de transferir la enfermedad para el laudo o de transportar el pensamiento del analista para el instante en que se comprobó cierta entidad nosológica. La buena calidad del laudo, por el conocimiento técnico que da al juez, es condición estructural de importancia inconmensurable e inestimable.
Tales cuidados, incluso para los resultados de los análisis de investigaciones clínicas, el Consejo Federal de Medicina, determinó que "en el área de Patología Clínica, Citología, Anatomía Patológica, Imuno-Hematologia, Radiologia, Radio-Isotopologia, Hemoterapia, Hemoterapia y Fisioterapia, sean expedidos bajo la forma de laudos firmados por el médico responsable por su ejecución. Estos laudos deben contener, cuando conveniente, una parte expositiva y otra parte conclusiva. El laudo médico proporcionado es de competencia exclusiva y de responsabilidad del médico responsable por su ejecución."
Conclusiones
Teniendo en cuenta la delicadeza de ciertas circunstancias en que se averigua una cierta patología que trae en su rastro un amontonado de dudas en su etiologia y en su causalidade o concausalidade, y cuando un error en la interpretación puede redundar en perjuicios para las partes envueltas, se torna imprescindible una declaración más detallada
Está más que probado que el laudo médico o pericial es el instrumento más valorado en los asuntos de mayor complejidad en el área médica, porque el certificado para su simplicidad y la falta de descripción no alcanza todas las particularidades que ciertos casos encierran. De ahí porqué el laudo atiende tal necesidad. Dejar de registrar y analizar tales características es, simplemente, una manera de privar quién analizará el laudo de una idea personal y de quitarle la oportunidad de convencerse de la verdadera naturaleza del mal. Por lo menos, la inadmissibilidad de la concesión de la enajenación con base simplemente en el certificado del médico y la imprescindibilidad del laudo pericial se encuentra en la inteligencia del artículo 1.183 del Código de Proceso Civil: "Transcurrido el plazo a que se refiere el artículo anterior, el juez nombrará perito para proceder al examen del interditando. Presentado el laudo, el juez designará audiencia de instrucción y fallo". Hay, por consiguiente, necesidad de presentación del laudo completo y circunstanciado del estado del interditando, sopena de anulación del proceso.
En estos casos, el laudo médico es obligatorio y no opcional, y el examen pericial es indispensable para la seguridad de la decisión judicial (RT 715/133). Como ellos afirman Nelson Nery Júnior y Rosa María Andrade Nery: "La ley exige la realización de la perícia médica en proceso de interdicción, sopena de nulidad. La tarea del perito consiste en presentar el laudo completo y circunstanciado de la situación físico-psíquica del interditando, sin lo que el proceso será anulado. El laudo no puede limitarsde a un certificado médico en el que se indique, por código, la enfermedad del suplicado"[3].
El primer y único objetivo del laudo médico o del laudo pericial es dar a la autoridad que juzga elementos precisos para su convicción. Y por eso la substancia del análisis que el laudo refleja es ofrecer la imagen más real posible del daño y de la etio-patogenia de la cual resultó.
Todo daño corporal a la salud, sea físico o psíquico, como verdadero cuerpo lesional, lleva en sí una lista interminable de detalles que necesitan de registro para una interpretación adequada. Y todo depende de quién lo valorará en la medida exacta de cada caso.
No se puede considerar como elemento probante, de consistencia técnica y científica, la declaración simple y por escrito contenida en un certificado, sin una descripción juiciosa de las estructuras comprometidas, de sus causas y de sus conexiones causales, capaz para justificar esa declaración. El certificado, en que pese el respeto que merece su subscriptor ilustre, es un documento unilateral que no puede sobreponerse al laudo médico.
El médico y el perito tienen obligación de mencionar en el dictámen en que elementos estructurales o funcionales, o en que resultados laboratoriales o radiológicos usted trabaja o en eso resultado laboratoriais o radiológicos se basaron para hacer tal o cual afirmación.
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NOTAS:
[1] in Atestado médico – considerações ético-jurídicas, na obra Desafio Éticos, Brasília: Publicação do Conselho Federal de Medicina, 1993.
[2] In Deontologia e diceologia – normas éticas e legais para o exercício da medicina, São Paulo: Organização Andrei Editora, 1979.
[3] in Código de processo civil comentado, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999.
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(*) Médico, Profesor, conferencista internacional en Derecho Médico, Titular de Medicina Legal Universidad Federal da Paraíba - Brasil; Profesor Titular de Medicina Legal Escuela Superior de la Magistratura, Paraíba - Brasil; Vice-Presidente de la Sociedad Brasilera de Medicina Legal; Socio Fundador y Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Iberoamericana de Derecho Médico. Profesor Visitante Universidad Estadual de Montes Claros - Minas Gerais - Brasil. Autor de diversos libros y publicaciones en materia de Derecho Médico. Presidente Honorario de la Sociedad Brasilera de Derecho Médico(SODIME)
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